El Cáncer de Piel

Bajo la denominación cáncer de piel se incluye un conjunto de neoplasias malignas con características muy diferentes tanto por su origen como por sus factores de riesgo y pronóstico.

La causa que provoca el cáncer de la piel no es del todo conocida, se han estudiado factores que influyen en su aparición.
Los factores contribuyentes, como los antecedentes familiares y el medio ambiente, las quemaduras producidas por la luz ultravioleta producen lesiones en la piel que pueden provocar cáncer. Es interesante notar que la mayoría de las personas recibe el 50% del total de rayos ultravioleta en los primeros 20 años de vida.

Actualmente parece claro que la radiación ultravioleta es el factor ambiental que más afecta la estructura y funcionalidad de la piel. Una excesiva e inadecuada exposición a esta radiación puede conducir al envejecimiento prematuro de la piel y al desarrollo de cáncer. Es de suponer que las alteraciones provocadas en la piel por el exceso de la exposición a la radiación ultravioleta repercuten en el comportamiento del sistema inmunológico. Este a su vez reacciona frente a la agresión lumínica poniendo en marcha una serie de mecanismos destructivos y reparativos que conforman parte de la denominada respuesta biológica frente a la agresión.

Las lámparas y cabinas bronceadoras, fuente de radiación ultravioleta predisponen al desarrollo de cáncer de piel cuando hay una exposición excesiva a ellas.

La edad, los traumatismos o cicatrices y las infecciones virales también son factores predisponentes.

Estudios en animales han demostrado que la radiación ultravioleta provoca una serie de cambios entre los que destaca el aumento del estrato córneo y los fenómenos de hiperplasia epidérmica, cuyo fin es de proteger de futuras radiaciones.

La prueba de que la luz del sol es una causa de carcinoma de la piel, son epidemiológicas y experimentales. La evidencia epidemiológica incluye los siguientes hechos: las zonas del cuerpo más afectadas son las que están expuestas a la luz solar; las personas que trabajan al aire libre están más afectadas que las que no lo hacen; las personas de piel obscura están menos afectadas que las de piel clara; los pueblos caucasianos en partes del mundo con mucha luz solar están más afectados que los de áreas con menor cantidad de la misma. La evidencia experimental incluye la producción de carcinoma escamoso en roedores expuestos a luz ultravioleta.

Glucksman por su parte citó el desarrollo del cáncer de la piel no solo a partir de radiaciones sino también a partir de carcinógenos químicos.
En grupos seleccionados de población, algunos carcinógenos como el tabaco y el betel son causas probables de cáncer labial. La evidencia de que el arsénico es una causa de carcinoma es también epidemiológica y experimental pues se ha mostrado la presencia anormalmente elevada de arsénico en la piel de personas enfermas y que han sido expuestas ocupacionalmente o han sido administradas con medicamento que la contienen. También hay evidencia de que los rayos X y gama y los derivados de alquitranes y petróleos son causantes de carcinoma de piel.
Se ha sabido que algún aspecto de la vigilancia inmunológica es un factor en la aparición del carcinoma epidermoide y que el índice de aparición de malignidades en pacientes inmunosuprimidos es mayor que en la población general.

Tipos

Se distinguen dos grandes grupos de cáncer de piel:
El grupo melanoma maligno y el Cáncer cutáneo no melanoma que abarca fundamentalmente carcinomas espinocelulares o epidermoides, basocelulares y otras neoplasias que incluyen cáncer anexial (adenocarcinomas de glándulas), sarcomas, etc. que son de muy baja frecuencia comparadas con las anteriores.

Diagnóstico

Si existe algún motivo para sospechar que existe un cáncer de la piel, el médico empleará uno o más métodos para determinar si la enfermedad se encuentra realmente presente.
El médico observará el tamaño, la forma, el color y la textura del área en cuestión, y si esta sangra o se descama. Se examinará el resto del cuerpo para ver si tiene manchas o lunares que puedan estar relacionadas con cáncer del a piel. Es posible que sea necesario hacer otras preguntas u otros exámenes, dependiendo de su estado de salud, en particular.

Cuando se sospecha la existencia de alguna anomalía, se realiza una biopsia. Con la biopsia, se analiza el tejido bajo el microscopio para examinar el tipo de células que presenta dependiendo de donde se encuentre la alteración de la piel y el tipo que sea, así se realizará un tipo de biopsia u otro (por raspado, incisional, escisional, con aguja fina o por función.

En la biopsia por raspado: se insensibiliza la zona de piel a biopsiar con anestesia local y se raspan las capas superiores de la piel con una hoja de bisturí. Biopsia por punción extrae una muestra de piel más profunda.
Cuando se usan biopsias incisionales y escisionales; se extraed una cuña de piel. Se realiza para tumores más profundos. Con la biopsia incisional sólo se extrae una parte del tumor para analizarlo. Con la biopsia excisional se extripa todo el tumor. Si la extensión de la piel afectada es grande, se realizará una biopsia incisional, en un primer momento, para no deteriorar mucho la imagen de la persona.
La biopsia por aspiración con aguja fina utiliza una jeringuilla con una aguja fina para extraer pequeñas partículas del tumor. Se utiliza para biopsiar los ganglios linfáticos.
Cuando se sospecha que el estadio del cáncer es alto, se realizarán otras pruebas para el diagnóstico de la extensión. Se realiza un estudio analítico que incluye fosfatasa alcalina, transaminasas y lactodeshidrogenasa. Este análisis ayuda a avalorar la afectación de otros órganos según las alteraciones que se observen. La radiografía de tórax sirve para comprobar la existencia de metástasis en pulmones. Otros estudios más complejos pueden incluir la tomografía craneal, torácica o abdominal para visualizar distintas áreas del cuerpo desde diferentes ángulos.También se puede utilizar la punción espirativa con aguja fina para tomar muestra de cualquier órgano que se sospeche afectado y analizarla al microscopio.

Melanoma

Tumor maligno de la piel que se desarrolla en los melanocitos que se encuentran en la epidermis. Produciendo una neoformación pigmentada plana o exofítica que es curable en la etapa inicial y con tratamiento adecuado, pero en etapas tardías provoca metástasis y es de mortalidad alta. Este es el tipo de cáncer de piel menos común y más grave. Se puede presentar a partir de lunares existentes o como una nueva formación en la piel normal.

Se caracteriza por el aparecimiento de una tumoración pigmentada que varia de color oscuro a negro con salida del pigmento hacia la piel circunvecina y de bordes irregulares; el tamaño puede variar de algunos milímetros a varios centímetros; al principio la superficie es lisa; después se ulcera y se cubre de costras melicericosanguíneas; hay sensación de dolor o prurito, y lesiones a distancia. La evolución es rápida y progresiva; tiene tendencia a la metástasis; linfática hacia tejidos vecinos y/o ganglios, y por vía hematógena a vísceras, principalmente pulmones e hígado.

El melanoma se clasifica en:
Lentigo melanoma maligno: desorden que se produce más en ancianos en superficies expuestas de la piel caracterizada por lesión pigmentada plana con crecimiento lento antes que se desarrolle un nódulo invasivo, es el menos común Melanoma superficial extensivo: lesión con bordes elevados y una fase de crecimiento lateral que puede durar de uno a siete años antes del desarrollo de nódulos, extendiéndose dentro de la epidermis.

Melanoma nodular: parece desarrollarse de novo como nódulo invasivo sin ninguna extensión lateral.

Melanoma acrolentiginoso o melanoma palmo plantar- subungueal- mucoso: se observan algunos caucásicos pero más en raza negra y orientales. Biológicamente su comportamiento es más agresivo y como su nombre lo indica se localiza en palmas, plantas, lechos ungueales, mucosas de las cavidades bucal, nasal, y zonas muco cutáneas como las regiones genital y anal.
Una característica distintiva en el melanoma es el color de la lesión siendo común el color abigarrado o jaspeado, pero también pueden presentarse otros colores como pardos, mezclas de azul, rojo y blanco. La variabilidad de coloración se explica posiblemente por la localización de la melanina dentro de la piel correspondiendo el color marrón a la ubicación de la melanina en la unión dermoepidérmica o en la epidermis; el azul, a una localización de la melanina está en la dermis; el rojo se debe a inflamación y dilatación vascular; y la perdida de pigmentación se debe a la respuesta celular del huésped con regresión y destrucción de los melanocitos. La interacción de estos colores se presenta con patrón jaspeado.
Otros rasgos del melanoma son: la irregularidad de los bordes y la pérdida de los surcos cutáneos (aunque esto también puede verse en nevos dérmicos benignos). La regla del ABCD puede ayudar a reconocer las características de un melanoma:
Asimetría: la mitad del lugar no se corresponde con la otra mitad.
Bordes irregulares: los bordes del lunar son desiguales.
Color: el color del lunar no es uniforme, sus tonalidades varían desde un marrón a un rojo, o azul.
Diámetro: el lunar tiene más de 6 milímetros de ancho.
Aunque esta regla es útil para la mayoría de los melanomas, no todos se ajustan a las características.

El melanoma puede dar metástasis a ganglios linfáticos regionales con indicación de que la enfermedad ha ido más allá del asiento local. Cuando esto sucede, la sobrevida general de cinco años es aproximadamente de 30%, pero cuando el melanoma se detecta tempranamente el índice de curación quirúrgica en un plazo de 5 años se acerca al 100%.
Es importante hacer diagnóstico Diferencial del melanoma: pero puede confundirse con algunas lesiones pigmentadas benignas y malignas. La queratosis seborreica cuando es de color negro puede parecerse mucho al melanoma, pero se caracteriza por parecer gotas de cera al tocarla, por presentar numerosas aberturas semejantes a folículos y dar la apariencia de estar sobrepegada a la piel. El granuloma piógeno también puede confundirse con el melanoma amelánico, pero se diferencian en que sangra fácilmente y es de superficie reluciente. La queratosis actínica pigmentada difiere del melanoma por la presencia de escamas secas y con frecuencia atrofia. El carcinoma basocelular pigmentado es la más difícil de distinguir del melanoma teniendo la característica de un “anillo de perlas” y el nevo azul, por lo que el diagnóstico definitivo se hace por el estudio histopatológico.
Histopatológica mente, el melanoma muestra alteraciones en la unión dermoepidémica; hay medanositos con mitosis anormales y una importante cantidad de melanina y melanófagos; en la dermis puede haber diversos grados de infiltrado inflamatorio.
La clasificación de Clark se usa para evaluar el nivel de invasión: el nivel I es intradérmico; II hasta dermis papilar; III abarca dermis papilar completa; IV hasta dermis reticular y V hasta tejido celular subcutáneo. Pueden utilizarse también técnicas de inmunohistoquimica para el diagnóstico.

El tratamiento definitivo del melanoma maligno es la escisión quirúrgica amplia y la extirpación de ganglios linfáticos con drenaje. Con quimioterapia por sí sola aproximadamente el 20% de los pacientes tienen alguna respuesta y sólo el 5% tiene desaparición completa de la enfermedad. La droga más empleada es la dacarbacina (DTIC), pero también se han empleado nitrosoureas e inmunoterapia combinada con quimioterapia. Entre la inmunoterapia, se emplea la citosina, IL-2 (interleuquinas) e interferón Alfa 2.